Cancer et Fertilité

A l'état physiologique : la réserve ovarienne folliculaire

Le capital folliculaire est constitué par un stock définitif et génétiquement déterminé de cellules germinales formées au cours de la vie foetale pour la totalité de la vie reproductive. Très schématiquement, à partir de la puberté, la croissance folliculaire en vue d'une ovulation entraîne une sécrétion cyclique d'œstrogènes. On observe une diminution de la réserve ovarienne folliculaire avec l'âge, par des phénomènes d'atrésie et d'ovulation, expliquant la baisse progressive de la fertilité chez la femme avec le temps.

Physiopathologie : l'insuffisance ovarienne prématurée (IOP)

Toute destruction de la réserve folliculaire peut être à l'origine d'une IOP, appelée improprement « ménopause précoce ».

Après traitement gonadotoxique, on peut observer :

> Une aménorrhée transitoire liée à la destruction des follicules intra-ovariens en croissance. Cependant, la réapparition des règles ne signifie pas que la réserve ovarienne est normale. Seul un bilan hormonal et échographique spécialisé pourra l'évaluer.

> Une aménorrhée définitive liée à la destruction des follicules primordiaux, entraînant la disparition de la réserve ovarienne. Les règles s'arrêtent, avec pour conséquence un manque d'œstrogènes responsable de symptômes parfois invalidants (ex: bouffées de chaleur, sécheresse vaginale avec douleurs pendant les rapports > Référentiel AFSOS Cancer, vie et santé sexuelle), d'un risque d'ostéoporose.
Avant l'âge de 40 ans, un traitement hormonal substitutif devra être discuté en l'absence d'une contre-indication à une œstrogénothérapie. En cas d'arrêt des règles sur plusieurs années avec un bilan montrant une IOP, les chances de grossesse sont exceptionnelles (en dehors de cas de grossesse spontanée par des phénomènes de reviviscence ovarienne).

Chimiothérapie :

Le risque d'IOP est souvent difficile à évaluer car la gonadotoxicité survient de manière aléatoire. La récupération de la fonction ovarienne est peu prévisible.

La gonadotoxicité d'une chimiothérapie est fonction de l'âge de la patiente (réserve ovarienne folliculaire), de la classe d'agent, de son utilisation seul ou en en association, de sa voie d'administration, de la dose administrée et de la fréquence des cures. Certains protocoles ont un risque prévisible > 90 % d'induire une IOP avec un risque élevé de stérilité, comme par exemple ceux utilisant les agents alkylants à forte dose. L'intensification thérapeutique avant greffe de cellules souches hématopoïétiques en fait partie.

Les données publiées relatent l'impact de la chimiothérapie sur le risque d'aménorrhée chimio-induite (ACI) défini de façon variable selon les auteurs, sans mesure de l'insuffisance ovarienne prématurée (IOP) :

Risque élevé  > 80 % ACI	Risque modéré  30-70 % ACI	Risque faible  < 20 % ACI	Aucun risque	Risque inconnu
Agents alkylants :               cyclophosphamide HD ++, busulfan, melphalan, ifosfamide, chlorambucil Protocoles :                    6 cycles de CMF, FEC, FAC chez la femme de plus de 39 ans Protocoles avec  Procarbazine (MOPP, COPP, MVPP, BEACOPP,...)	Protocoles :                           6 cycles de CMF, FEC, FAC chez la femme de 30 à 39 ans Protocole AC chez la femme de plus de 39 ans	Protocoles :                  6 cycles de   CMF, FEC, FAC chez la femme de moins de 30 ans Protocole AC chez la femme de 30 à 39 ans Protocoles sans alkylant : ABVD, CHOP, COP,....	Méthotrexate  Fluoro-Uracile Vincristine	Taxanes*                 Oxaliplatine Irinotecan Thérapies ciblées

                                                                                         

D'après LEVINE, JCO 2010

* Taxanes : les protocoles comportant des taxanes en adjuvant ou néoadjuvant pour cancer du sein  montrent une incidence ACI très variable selon les auteurs (mais hétérogénéité des critères d'évaluation, et âge de la population).

Centre de Référence sur les Agents Tératogènes :

Ce sont généralement les centres clinico-biologiques d'AMP qui consultent le CRAT, réservé aux professionnels :

> Informations concernant la toxicité des agents de chimiothérapie : CRAT 

Radiothérapie :

L'irradiation de l'utérus (14 à 30 Gy) entraîne une diminution de sa vascularisation et de son élasticité, avec risque de prématurité et de retard de croissance intra-utérin en cas de grossesse.

Chirurgie :

Date : Avril 2012