Cancer et Fertilité

Il existe plusieurs techniques de préservation de la fertilité féminine.

• Prévention de la gonadotoxicité par transposition ovarienne
• Fécondation in vitro (FIV) et conservation embryonnaire
• Conservation d'ovocytes matures
• Conservation d'ovocytes immatures
• Conservation de tissu ovarien

Les limites et le choix de la technique la plus adaptée dépendent de nombreux paramètres qui sont présentés ci-après pour chaque méthode (âge de la patiente, état de sa réserve ovarienne, situation personnelle, contexte d'urgence, nature et posologie des traitements...) D'où la nécessaire prise en charge multidisciplinaire par les équipes médicales. 

Prévention de la gonadotoxicité par transposition ovarienne

Il s'agit de "déplacer " un ovaire pour éviter son irradiation en cas de radiothérapie.

Indications : radiothérapie devant délivrer plus de 6 Gy chez une patiente de moins de 35 ans (selon la réserve ovarienne)

La transposition se fait dans une zone devant recevoir moins de 2 Gy (gouttières pariéto-coliques). Elle permet à la fois de préserver une fonction endocrine et de protéger une partie des follicules contre les rayons, mais la protection n'est que partielle. On peut obtenir une grossesse spontanée ou par FIV, avec ou sans repositionnement.  Alternative : Transposition d'un ovaire + cryoconservation de l'ovaire controlatéral (Martin et al., 2007).

Risques : carcinogène (éventuelle métastase ovarienne), kystes de l'ovaire (environ 25 % des cas) (Morice et al. 2000 et 2001).

Remarque : la prévention par l'administration d'agonistes de la LH-RH (blocage de la gamétogénèse afin d'éviter la présence de cellules en croissance dans les ovaires) n'est actuellement pas recommandée en dehors de protocoles de recherche.

FIV et conservation embryonnaire 

Il s'agit de réaliser une fécondation in vitro et de congeler des embryons obtenus afin de les réimplanter après guérison de la patiente.

Indications : patientes adultes, en couple, envisageant un projet parental 

Avantages : technique bien maîtrisée, offrant env. 30 % de chance de grossesse (enquête nationale GRECOT). Ces résultats semblent à priori comparables aux transferts d'embryons congelés réalisés dans un contexte hors oncofertilité (hors contexte de radiothérapie pelvienne).

Limites :
- Age (selon techniques et réserve ovarienne, en général < 35 ans)
- Nécessite une induction hormonale de l'ovulation, qui impose un intervalle libre de 3 semaines avant le début du traitement oncologique, et qui pose un problème pour les cancers hormono - dépendants en raison de l'hyperoestrogénie induite (dans ce cas à envisager uniquement dans le cadre d'un protocole de recherche); à noter que la réponse à l'induction est parfois médiocre si antécédent de chimiothérapie
- Traitement anticancéreux prévoyant une hystérectomie (l'Agence de la Biomédecine n'autorise pas l'exportation de gamètes ou de tissu germinal à l'étranger en vue d'une grossesse pour autrui, et la greffe d'utérus est encore expérimentale)
- Problèmes éthiques : la FIV est proposée en urgence, avec projection dans un projet parental parfois jusque-là non envisagé par le couple. La décision du conjoint est alors plus ou moins imposée, avec risque de sentiment de culpabilité pour celui qui refuse.
- Le transfert ultérieur des embryons sera conditionné par la "survie" du couple. En cas de séparation ou de décès de l'un des conjoints, le projet parental s'arrête de par la législation en vigueur : les seuls choix possibles seront le don à la recherche ou à un couple infertile dans le respect de l'anonymat, ou l'arrêt de la conservation des embryons congelés.

Conservation d'ovocytes matures

Indications : patientes pubères

Avantages :
- Possible si patiente célibataire
- Pas de risque de réintroduction de maladie résiduelle (contrairement à la congélation de tissu ovarien)
- Technique pouvant laisser espérer de bons résultats à l'avenir depuis l'autorisation récente de nouvelles techniques de cryoconservation par vitrification ovocytaire permettant une congélation ultra-rapide de bonne qualité (Juillet 2011).

Limites :
- Age (selon techniques et réserve ovarienne, en général < 35 ans)
- Nécessite une induction hormonale de l'ovulation, qui impose un intervalle libre de 3 semaines avant le début du traitement oncologique, et qui pose un problème pour les cancers hormono - dépendants en raison de l'hyperoestrogénie induite (dans ce cas à envisager uniquement dans le cadre d'un protocole de recherche); à noter que la réponse à l'induction est parfois médiocre si antécédent de chimiothérapie
- Traitement anticancéreux prévoyant une hystérectomie (l'Agence de la Biomédecine n'autorise pas l'exportation de gamètes ou de tissu germinal à l'étranger en vue d'une grossesse pour autrui, et la greffe d'utérus est encore expérimentale), mais manque de recul sur les chances de grossesse après cryoconservation ovocytaire réalisée dans ce contexte.

Conservation d'ovocytes immatures

Indications : patientes pubères (théoriquement réalisable chez les patientes prépubères, mais nécessité de réaliser une ponction ovarienne transvaginale)

Avantages :
- Possible si patiente célibataire
- Pas de traitement inducteur de l'ovulation
- Pas de risque de réintroduction de maladie résiduelle

Limites :
- Traitement anticancéreux prévoyant une hystérectomie (l'Agence de la Biomédecine n'autorise pas l'exportation de gamètes ou de tissu germinal à l'étranger en vue d'une grossesse pour autrui, et la greffe d'utérus est encore expérimentale)
- Technique nécessitant une maturation ovocytaire in vitro (MIV), encore peu pratiquée en France; absence de recul concernant les chances de grossesse après MIV puis congélation de l'ovocyte mature ainsi obtenu; quelques naissances décrites après MIV et cryoconservation ovocytaire (Tucker et al., 1988, Chian et al., 2009). 

Conservation de tissu ovarien

Indications : patientes ayant une bonne réserve ovarienne (en général < 35 ans), traitement hautement gonadotoxique

Elle nécessite un acte chirurgical sous coelioscopie (ovariectomie unilatérale). On réalise au préalable un bilan de réserve ovarienne pré-opératoire (échographie, bilan hormonal). Le tissu doit parvenir dans l'heure au laboratoire, avec examen anatomopathologique de la médullaire ovarienne et d'un fragment de cortex pour recherche de maladie résiduelle (idéalement par biologie moléculaire si existence d'un marqueur spécifique), et comptage des follicules par mm2 (quantification de la réserve ovarienne). Actuellement, on congèle des fragments de cortex ovarien, la congélation d'un ovaire entier avec son pédicule vasculaire étant encore expérimentale. Parmi les méthodes possibles d'utilisation ultérieure des fragments, seule la greffe est actuellement effective (folliculogenèse in vivo). Cette greffe chirurgicale se fait le plus souvent en position orthotopique (position initiale). Le recours à la greffe dépend de nombreux critères et doit être discuté au cas par cas en réunion pluridisciplinaire en concertation avec l'équipe d'oncologie. Cette technique prometteuse est encore considérée comme expérimentale, mais la procédure tend à être codifiée. On a pu ainsi observer plus de 15 naissances dans le monde depuis 2004, par grossesse spontanée ou par fécondation in vitro (Donnez et al., 2004), dont 2 naissances en France (Roux et al. 2010; Piver 2010). Un autre procédé d'utilisation des fragments est prometteur : il s'agit de la folliculogenèse en vitro (naissances dans le modèle animal, mais reste encore du domaine de la recherche chez l'Homme).

Avantages :
- Possible si patiente célibataire ou fille pré-pubère
- Pas de traitement inducteur de l'ovulation, donc pas d'hyperoestrogénie induite
- Tissu obtenu sans délai par coelioscopie
- Cortex ovarien contenant de nombreux ovocytes immatures moins sensibles à la cryoconservation

 Limites :
- Age (réserve ovarienne)
- Information préalable indispensable : risque théorique de réintroduction de cellules cancéreuses après greffe de tissu ovarien, basé sur l'observation de cellules cancéreuses dans du tissu ovarien, mais jamais de réintroduction de maladie résiduelle décrite à ce jour. La greffe de tissu ovarien doit être actuellement réalisée dans le cadre d'un protocole de recherche.
- Traitement anticancéreux prévoyant une hystérectomie (l'Agence de la Biomédecine n'autorise pas l'exportation de gamètes ou de tissu germinal à l'étranger en vue d'une grossesse pour autrui, et la greffe d'utérus est encore expérimentale)
- Discutable si antécédent ou prévision de radiothérapie pelvienne (échec d'implantation)

Alternatives à la préservation de la fertilité :

Lorsque  la fertilité n'a pas pu être préservée, un projet parental peut être initié en ayant recours :

> au Don d'ovocytes : 190 naissances en 2009 par ce procédé mais il existe une pénurie de donneuses.
> à l'Adoption

Date : 15 mai 2012